โครงการ นักรบเสื้อกาวน์

ข้อมูลเพื่อร่วมกิจกรรมสร้างสาธารณประโยชน์

* ชื่อ-สกุล
(แพทย์ / บุคลากรทางการแพทย์)

* แพทย์ / บุคลากรทางการแพทย์
เฉพาะทางด้าน

* เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ
(ไม่มีใบประกอบเขียน "ไม่มี" )

* ร.พ. / คลินิก / อื่นๆ

* เบอร์โทรที่ติดต่อรับรางวัลได้ *

* ที่อยู่ปัจจุบันที่รับรางวัลได้ *

รูปภาพแพทย์ /
บุคลากรทางการแพทย์ชุดยูนิฟอร์ม

รูปภาพแพทย์ /
บุคลากรทางการแพทย์ หน้าบัตรประจำตัว

ผู้ประสานงานดูแลกิจกรรม โทร : 064-5872172
** หมายเหตุ : ลงทะเบียนได้แค่ครั้งเดียวเท่านั้น / ตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้องก่อนกดลงทะเบียน **